INDAGINE DI MERCATO PROPEDEUTICA all’espletamento della procedura negoziata, ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett.b, del D.Lgs. 50/2016 per l’affidamento della “Fornitura in acquisto di un XRF a pistola e relativi servizi connessi”.  

Istanza di partecipazione e connessa dichiarazione
RDI : rfi_1458

Il/la sottoscritto/a Cognome		Nome		
				
Nato/a a		il		(Prov		)	
	
Cittadinanza		Stato		Sesso				
					M		F	
	
Codice Fiscale (obbligatorio)																		

Residente a  		CAP		(Prov		)	
	
Via/P.za		N.		
	
In qualità di (specificare se titolare, legale rappresentante., socio, ecc.):		
	
della ditta:		

con sede legale nel Comune di		CAP		(Prov		)	
	
Via/P.za		N.		
	
Iscritto al registro della Camera di Commercio di		al n.		
	
Indicare  un numero di telefono, di fax o una e-mail da utilizzare per comunicazioni urgenti:	
	
Tel.		Cell.		
				
e-mail		PEC		

MANIFESTA

il proprio interesse a partecipare all’indagine di mercato indicata in oggetto come:
(barrare la casella che interessa):
□ 	Impresa singola 
□ 	Consorzio stabile o consorzio di cooperative produzione e lavoro o di imprese artigiane
□ 	Capogruppo di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale/verticale/misto o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese: 
	_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□ 	Capogruppo di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale/verticale/misto o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese: 
	_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ 	mandante di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
□ 	mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ 	impresa consorziata:

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77bis del D.P.R. 28 dicembre 200’ n. 445 e ss.mm.ii., consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA 

ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R. 445/2000 consapevole delle sanzioni penali per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate di essere in possesso dei requisiti generali, professionali, richiesti alla sezione 6 dell'avviso pubblico e precisamente: 

 insussistenza, nei propri confronti, delle cause di esclusione previste dall’articolo 80 del D. Lgs. 50/2016; 

 	insussistenza della causa di esclusione di cui all’articolo 53, comma 16 ter del D.Lgs. 165/2001 e s.m.i o di cui all’art. 35 del decreto-legge 24 giugno 2014, n. 90 convertito con modificazioni dalla Legge 11 agosto 2014, n. 114 o che siano incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione;

 	CHE l’Impresa è iscritta alla C.C.I.A.A di ______________________________ P.IVA ________________________ e CF. __________________________, con oggetto sociale coerente con l’oggetto della presente procedura di affidamento; 

DICHIARA ALTRESI’

 	di aver preso visione e accettato integralmente, senza obiezioni o riserve, tutte le condizioni incluse nell’avviso di manifestazione di interesse; 

 	di essere consapevole che l’indagine di mercato non costituisce graduatoria di merito e non comporta l’assunzione di obblighi da parte della stazione appaltante, né l’attribuzione di diritti in merito all’eventuale affidamento del servizio;

	di essere consapevole che la mancata iscrizione dell’operatore economico al Mercato Elettronico della Regione Sardegna nella categoria AM32 "Strumenti per Investigazioni" - CPV: 38434000-6 "Analizzatori”, entro e non oltre i termini di scadenza stabilito nell’Avviso per la presentazione della manifestazione di interesse, è causa di esclusione dalla procedura di selezione.

 	di essere informato che i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, ai sensi del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), esclusivamente nell’ambito della gara regolata dal presente avviso.

Luogo e Data ___________ 

  Firma 
_________________________

N.B: In caso di RT/Consorzio o GEIE costituendo il presente modello va compilato e sottoscritto digitalmente da ciascuno dei componenti del raggruppamento/consorzio. 

Si allega: 
- copia del documento di riconoscimento del/i sottoscrittore/i