ALL’IGEA SPA
Località Campo Pisano, snc – 09016 Iglesias

PROCEDURA APERTA per la conclusione, in relazione a ciascun lotto, di un accordo quadro, con unico operatore, per la fornitura, franco cantiere, di reagenti chimici da impegnare nell’impianto mobile per il trattamento delle acque reflue, ubicato nel sito minerario di Santu Miali nel comune di FURTEI.

Domanda di partecipazione alla gara e connessa dichiarazione

Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
nato il ____________________________________ a ____________________________________________
in qualità di          titolare           legale rappresentante           procuratore speciale/generale _______________
dell’impresa _____________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con C.F. n° __________________________________      P.IVA n° _________________________________
avente i seguenti riferimenti INPS: 
sede (indirizzo, Città) _____________________________________________________________
matricola aziendale:_______________________________________________________

e i seguenti riferimenti INAIL:
sede (indirizzo, Città) _________________________________________________________
P.A.T. ___________________________________________________________________

CCLN applicato   ____________________________________ Settore _______________________

N. Dipendenti in organico _______________   

posta elettronica certificata PEC	posta elettronica MAIL	

PASSOE assegnato da ANAC N. _______________________________
CHIEDE di partecipare alla gara per l’appalto indicato in oggetto per il:

 	Lotto 1 – CIG 8833923FDC			 	Lotto 2 – CIG 8833943062
 	Lotto 3 – CIG 8833958CBF                                	Lotto 4 – CIG 883397284E

□	come impresa singola.

Oppure 
□ come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
□	orizzontale
□ 	verticale
□	misto 
già costituito fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Oppure 
□	come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
□	orizzontale
□ 	verticale
□	misto 
 da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Oppure 
□  come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
□	orizzontale
□ 	verticale
□	misto 

già costituito fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Oppure 

□  come mandante  di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
□	orizzontale
□ 	verticale
□	misto 
da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Oppure 
□  come impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 45, comma 2, lettera f) del D.lgs 50/2016

Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA

1. 	che non si è reso colpevole delle fattispecie di cui all’art. 80 co. 5 lett. c bis) del Codice □ 

oppure 

si è reso colpevole delle fattispecie di cui all’art. 80 co.5 lett. c bis) del Codice □ 
che di seguito si elencano __________________________ 

2. non si è reso colpevole delle fattispecie di cui all’art. 80 co. 5 lett. c ter) del Codice □ 

oppure 

si è reso colpevole delle fattispecie di cui all’art. 80 co. 5 lett. c ter) del Codice □ 
che di seguito si elencano _______________________ 

3. non si è reso colpevole delle fattispecie di cui all’art. 80 co. 5 lettera c quater) del Codice □ 

oppure 

si è reso colpevole delle fattispecie di cui all’art. 80 co. 5 lettera c quater) del Codice riconosciute o accertate con sentenza passata in giudicato come di seguito elencato:
______________________________________________ 

4. 	in caso affermativo rispetto ad una delle fattispecie di cui all’art. 80 comma 5 lettere c bis), e c ter) e c quater del Codice, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina che di seguito si elencano: ________________________________________________ (es. ha risarcito interamente il danno, si è impegnato formalmente a risarcire il danno, ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti; si veda quanto in proposito previsto nella documentazione di gara); 

5.	di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. f-bis) e f-ter), del Codice e di non aver affidato incarichi in violazione dell’art. 53, comma 16-ter, del Dl.gs. 165/2001;
	
6.	dichiara i dati identificativi (nome, cognome, data è luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice, compresi i soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, ovvero indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta;

COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (Presidente, Amministratore Delegato e Consiglieri) 
Nome e cognome	Incarico ricoperto 	Luogo e data di nascita 	C.F.	Residenza	Cessato/Non cessato	

						

INSTITORI E PROCURATORI (OVE PREVISTI)
Nome e cognome	Incarico ricoperto 	Luogo e data di nascita 	C.F.	Residenza	Cessato/Non cessato	

						

COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)
Nome e cognome	Incarico ricoperto 	Luogo e data di nascita 	C.F.	Residenza	Cessato/Non cessato	

						

COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (OVE PREVISTO)
Nome e cognome	Incarico ricoperto 	Luogo e data di nascita 	C.F.	Residenza	Cessato/Non cessato	

						

SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (nelle sole società di capitali o cooperative di numero pari o inferiori a 4 o nelle società con socio unico)
Nome e cognome	Incarico ricoperto 	Luogo e data di nascita 	C.F.	Residenza	Cessato/Non cessato	

						

SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (nelle sole società di capitali o cooperative di numero pari o inferiori a 4 o nelle società con socio unico)
Nome e cognome	Incarico ricoperto 	Luogo e data di nascita 	C.F.	Residenza	Cessato/Non cessato	

						

DIRETTORE TECNICO (ove previsto)
Nome e cognome	Incarico ricoperto 	Luogo e data di nascita 	C.F.	Residenza	Cessato/Non cessato	

						

ovvero
indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi dati identificativi dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

che nel libro soci di questa Impresa figurano i soci sotto elencati, titolari delle azioni/quote di capitale riportate a fianco di ciascuno di essi:
          %
          %
          %
          %
          %
__________________
totale                 100 

7.	dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a)	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/fornitura;
b)	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi sia sulla determinazione della propria offerta;

8.	di aver preso visione dei documenti di gara e di avere conoscenza delle norme che regolano l’appalto, nonché di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara;

9.	accetta il patto di integrità allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della l. 190/2012);

10.	dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento del personale della Regione Autonoma della Sardegna, degli Enti, delle Agenzie e delle Socità Partecipate adottato dalla Regione Autonoma della Sardegna, reperibile al seguente link http://www.igeaspa.it/it/cod_discipl_condotta.wp, e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;

11.	Solo in caso di operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle cd “ black list” 

	dichiara di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 78/2010, conv. in l. 122/2010)

Oppure

 	dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 e allega copia conforme dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;

Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia 
12.	si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

13.	 di aver preso visione dei luoghi in data ____/_____/______; 

14.	indica i seguenti dati: domicilio fiscale; codice fiscale, partita IVA.; indica l’indirizzo PEC oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 del Codice;

Domicilio Fiscale	Codice Fiscale e partita IVA	PEC	

15.	    autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;

oppure 

 	non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice;

Si ricorda che tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice;

16.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

17.	di applicare a favore dei lavoratori dipendenti (e, in quanto cooperativa, anche verso i soci) condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dal contratto collettivo nazionale di lavoro e, se esistenti, degli integrativi territoriali e/o aziendali;

18.	di rispettare e applicare le norme sulla sicurezza nei luoghi di lavoro di cui al D.Lgs. 81/2008, nonché di tutti gli adempimenti di legge nei confronti dei lavoratori dipendenti o soci;

19.	(nel caso di RTI o consorzio ordinario o GEIE) dichiara che nessuna impresa del raggruppamento partecipa alla gara in altra forma, neppure individuale;

20.	dichiara di mantenere l'offerta irrevocabile e vincolante fino a 180 giorni successivi alla data di scadenza del termine ultimo fissato per la presentazione delle offerte, o fino al termine che verrà differito dall'amministrazione.

17. 	Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267:

•	che l’impresa è ammessa alla procedura di concordato preventivo con continuità aziendale, ai sensi dell’art. 80, co. 5, lett. b), e dell’art. 110, comma 3 del Codice, ed ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE indica gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato ________________________e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare_____________________, rilasciati dal Tribunale di _____________; 

•	di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 della legge fallimentare.

Ulteriori:

Per i raggruppamenti temporanei già costituiti

•	 di indicare ai sensi dell’art. 48, co 4 del Codice, le parti del servizio ovvero la percentuale in caso di servizio indivisibile che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Per i consorzio ordinari o GEIE già costituiti

•	di indicare ai sensi dell’art. 48, co 4 del Codice, le parti del servizio ovvero la percentuale in caso di servizio indivisibile che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Per i RTI o consorzi ordinari o GEIE non ancora costituiti 

•	di indicare l’operatore economico al quale, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

•	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell’art. 48 co. 8 del Codice conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate.

•	di indicare ai sensi dell’art. 48, co 4 del Codice, le parti del servizio ovvero la percentuale in caso di servizio indivisibile che saranno eseguite dai singoli operatori economici riuniti o consorziati
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ulteriori

Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica

-	di indicare per quali imprese la rete concorre
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-	di indicare le parti del servizio o della fornitura, ovvero la percentuale in caso di servizio/forniture indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica

-	di indicare le parti del servizio o della fornitura, ovvero la percentuale in caso di servizio/forniture indivisibili, che saranno eseguite dai singoli operatori economici aggregati in rete.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data…………………………							                FIRMA DIGITALE

__________________________

N.B.
•	La presente domanda-dichiarazione deve essere resa e firmata digitalmente dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.

•	Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere firmata digitalmente soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.

•	Per i soggetti diversi dalle imprese sostituire con una dichiarazione relativa a tutti i dati del concorrente.

•	Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, il consorzio indica il consorziato per il quale concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio.

•	 Nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete:
- a. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante/procuratore del solo operatore economico che riveste la funzione di organo comune;
- b. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante/procuratore dell’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;
- c. se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara.

•	 Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, la domanda è sottoscritta dal consorzio medesimo.