Spettabile
IGEA S.p.A.
Località Campo Pisano
09016 – IGLESIAS

Il/La sottoscritto/a ___________________________________. nato/a a _____________________ residente in __________________________ Via/Piazza _____________________________n ____ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PEC:|______________________________@___________________________
Cellulare |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
in qualità di_________________________________, della società ___________________________________ P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|. con la presente

PROPONE
la candidatura della propria società per l’affidamento della “Fornitura di Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) per la sicurezza dei Lavoratori di IGEA SPA” e, a tal fine, consapevole delle conseguenze penali previste (artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

1.	DI avere preso visione dell'Avviso pubblico relativo alla presente selezione e di essere a conoscenza di tutte le prescrizioni e condizioni ivi previste;
2.	DI non si trovarsi in nessuna delle cause di esclusione di cui agli articoli dal 94 al 98 del d.lgs. 36/2023;
3.	DI essere iscritta nel Registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura di ___________ per il ramo di attività previsto dalla presente procedura ai sensi dell’art.100 comma 3 del D.Lgs. 36/2023 e smi;
4.	DI aver realizzato nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso un fatturato globale maturato, per un importo complessivo non inferiore a euro 200.000,00 (duecentomila/00) IVA esclusa;
5.	DI aver eseguito nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso la somma di contratti di forniture analoghe per un importo complessivo non inferiore ad euro 200.000,00 (duecentomila/00) IVA esclusa. Come di seguito elencati o come da allegato elenco con indicazione dell’oggetto, dell’importo, delle date e delle denominazioni dei committenti.
Da tale elenco deve risultare almeno un contratto di forniture analoghe a ciascuno dei raggruppamenti e di importo non inferiore all’80% a quello stimato per ciascun gruppo, come specificato all’art. 2 del presente avviso.
1.______________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________________
6.	DI prendere atto che tutti i documenti relativi alla presente procedura, fino alla conclusione della stessa, dovranno essere inviati esclusivamente per via telematica attraverso il sistema, in formato elettronico ed essere sottoscritti a pena di esclusione con firma digitale di cui all’art. 1, comma 1, lett. s), del D.Lgs. 82/2005;
7.	DI prendere atto che, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679, IGEA S.p.A. utilizzerà i dati forniti dal/dalla sottoscritto/a unicamente nell’ambito della presente procedura.

Luogo e data __________________				Firma digitale ______________________

Allega alla presente domanda:
-	Elenco prestazioni relative all’esperienza specifica di almeno 3 anni. Il requisito deve essere attestato mediante un elenco dei contratti eseguiti con indicazione dell’oggetto, delle date e delle denominazioni dei committenti. (Rif. art. 5 dell’Avviso).
-	Elaborato elementi opzionali e migliorativi