Spettabile
IGEA S.p.A.
Località Campo Pisano
09016 – IGLESIAS
PEC: igea@pec.igeaspa.it

Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
nato il ____________________________________ a ____________________________________________
in qualità di: Presidente  Amministratore  Procuratore  altro (specificare) ______________________ e legale rappresentante dell’impresa ________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con C.F. n° __________________________________ P.IVA n° _________________________________

PROPONE
la candidatura per l’affidamento del “Servizio relativo ad accertamenti diagnostici, esami di laboratorio e visite mediche specialistiche nell’ambito della sorveglianza sanitaria di cui al D.lgs. 81/2008 e ss.mm.ii. per i lavoratori di Igea Spa e, a tal fine, consapevole delle conseguenze penali previste (artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
-	DI avere preso visione dell'Avviso pubblico relativo alla presente manifestazione di interesse e di essere a conoscenza di tutte le prescrizioni e condizioni ivi previste;
-	DI non si trovarsi in nessuna delle cause di esclusione di cui agli articoli dal 94 al 95 del D.lgs. 36/2023;
-	DI essere iscritto (per i soggetti tenuti) alla competente C.C.I.A.A. di _______ o albo _________ o diverso Registro _________ per attività compatibili con quella oggetto del presente servizio;
-	DI essere in possesso delle certificazioni e autorizzazioni allo svolgimento degli esami clinici e diagnostici previsti nei protocolli sanitari. 
-	Di indicare quale professionista Responsabile del Servizio che seguirà e coordinerà globalmente il servizio per conto della società appaltatrice Dott. /Dott.ssa ______________;
-	Di avere nella propria disponibilità personale sanitario, medici e/o infermieri, professionalmente idoneo all’esecuzione di visite specialistiche (oculistica, cardiologica, pneumologica, neuropsichiatrica) e degli accertamenti sanitari previsti dal protocollo (audiometrie, spirometrie, prelievi sangue e urine, test ergoftalmologico ecc.), nonché avere la disponibilità della strumentazione necessaria per l’esecuzione dei suddetti accertamenti;
-	Di aver effettuato negli ultimi tre anni precedenti la data di pubblicazione del presente Avviso, ai sensi dell’art. 100 del D.lgs. 36/2023, servizi analoghi alle prestazioni richieste nel presente avviso, per un importo non inferiore a € 39.674,87 IVA esclusa. Come di seguito elencati o come da allegato elenco con indicazione dell’oggetto, dell’importo, delle date e delle denominazioni dei committenti.
1.______________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________________
-	Di aver svolto o svolgere la propria attività presso i seguenti Enti e società pubbliche e private, con relativo numero di dipendenti:
1.______________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________________

-	Di possedere una sede in Sardegna o di possedere unità mobili di telemedicina per medicina del lavoro.
-	DI prendere atto che tutti i documenti relativi alla presente procedura, fino alla conclusione della stessa, dovranno essere inviati esclusivamente per via telematica attraverso la piattaforma SardegnaCAT in formato elettronico ed essere sottoscritti a pena di esclusione con firma digitale di cui all’art. 1, comma 1, lett. s), del D.lgs. 82/2005;
-	DI prendere atto che, ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679, IGEA S.p.A. utilizzerà i dati forniti dal/dalla sottoscritto/a unicamente nell’ambito della presente procedura.

Luogo e data __________________				Firmato digitalmente
______________________

Allega alla presente domanda:

-	Elaborato contenente gli Elementi Opzionali e migliorativi di cui al punto 1.2 del presente Avviso;
-	Allegato – B – Informativa Privacy
-	Eventuale elenco prestazioni relative all’esperienza specifica di almeno 3 anni. Il requisito deve essere attestato mediante un elenco dei contratti eseguiti con indicazione dell’oggetto, dell’importo, delle date e delle denominazioni dei committenti. (Rif. art. 4 dell’Avviso).
-	Eventuale elenco degli Enti e società pubbliche e private presso le quali opera o ha svolto i servizi in epigrafe, con relativo numero di dipendenti;
-	Copia documento di identità in corso di validità del Legale Rappresentante della Società che partecipa