Spettabile
IGEA S.p.A.
Località Campo Pisano
09016 – IGLESIAS
PEC: igea@pec.igeaspa.it

Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
nato il ____________________________________ a ____________________________________________
in qualità di: Presidente  Amministratore  Procuratore  altro (specificare) ______________________ e legale rappresentante dell’impresa ________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con C.F. n° __________________________________ P.IVA n° _________________________________

PROPONE

la candidatura per l’affidamento del “Servizio di Medico Competente ai sensi del D.lgs. 81/2008 e ss.mm.ii. per i dipendenti di IGEA S.p.A.” e, a tal fine, consapevole delle conseguenze penali previste (artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

-	DI avere preso visione dell'Avviso pubblico relativo alla presente manifestazione di interesse e di essere a conoscenza di tutte le prescrizioni e condizioni ivi previste;
-	DI non si trovarsi in nessuna delle cause di esclusione di cui agli articoli dal 94 al 98 del d.lgs. 36/2023;
-	DI essere iscritto (per i soggetti tenuti) alla competente C.C.I.A.A. di _______ o albo _________ o diverso Registro _________ per attività compatibili con quella oggetto del presente servizio;
-	Di avere in organico apposita figura in possesso di laurea in medicina e chirurgia: Dott./Dott.ssa ________________ con almeno uno dei titoli previsti dall’art. 38, comma 1, lett. a) b) c) d) e d-bis e comma 4 del T.U. sicurezza, nonché iscrizione nell’elenco dei medici competenti istituito presso il ministero del Lavoro, della salute e delle politiche sociali;
Oppure (selezionare la dichiarazione di interesse) 
-	Di essere in possesso di laurea in medicina e chirurgia, con almeno uno dei titoli previsti dall’art. 38, comma 1, lett. a) b) c) d) e d-bis e comma 4 del T.U. sicurezza, nonché iscrizione nell’elenco dei medici competenti istituito presso il ministero del Lavoro, della salute e delle politiche sociali;
-	Possedere almeno uno dei titoli previsti dall’art. 38 del D.lgs. 81/2008: 
a)	specializzazione in medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica; 
b)	docenza in medicina del lavoro o in medicina preventiva dei lavoratori e psicotecnica o in tossicologia industriale o in igiene industriale o in fisiologia e igiene del lavoro o in clinica del lavoro; 
c)	autorizzazione di cui all’articolo 55 del decreto legislativo 15 agosto 1991, n. 277; 
d)	specializzazione in igiene e medicina preventiva o in medicina legale. 
e)	essere iscritto nell’elenco dei medici competenti istituito presso il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali
f)	Informazione sul tipo di istituzioni presso le quali il candidato Operatore Economico ha svolto o svolge la sua attività e una chiara indicazione del numero di dipendenti in capo a ciascuna Azienda o Ente;
g)	I soggiorni di studio e/o di formazione professionale, per attività attinenti alle funzioni di Medico Competente;
h)	Possesso di una sede in Sardegna.
i)	Aver effettuato negli ultimi tre anni precedenti la data di pubblicazione del presente Avviso, ai sensi dell’art. 100 del D.lgs. 36/2023, servizi analoghi alle prestazioni richieste nel presente avviso, per un importo non inferiore a € 35.715,00 IVA esclusa. Come di seguito elencati o come da allegato elenco con indicazione dell’oggetto, dell’importo, delle date e delle denominazioni dei committenti.
1.______________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________________
-	CHE il Dott. ______________, indicato al precedente punto 4, possiede i titoli e ha maturato le esperienze professionali risultanti dall'allegato curriculum vitae professionale;
Oppure (selezionare la dichiarazione di interesse)
-	Di possedere i titoli e di aver maturato le esperienze professionali risultanti dall'allegato curriculum vitae professionale;
-	DI prendere atto che tutti i documenti relativi alla presente procedura, fino alla conclusione della stessa, dovranno essere inviati esclusivamente per via telematica attraverso la piattaforma SardegnaCAT in formato elettronico ed essere sottoscritti a pena di esclusione con firma digitale di cui all’art. 1, comma 1, lett. s), del D.lgs. 82/2005;
-	DI prendere atto che, ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679, IGEA S.p.A. utilizzerà i dati forniti dal/dalla sottoscritto/a unicamente nell’ambito della presente procedura.

Luogo e data __________________				Firmato digitalmente
______________________

Allega alla presente domanda:

-	Elenco prestazioni relative all’esperienza specifica di almeno 3 anni. Il requisito deve essere attestato mediante un elenco dei contratti eseguiti con indicazione dell’oggetto, dell’importo, delle date e delle denominazioni dei committenti. (Rif. art. 4 dell’Avviso).
-	Curriculum vitae in formato europeo del medico competente, datato e sottoscritto in ogni pagina, recante l’autorizzazione al trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679 (si precisa che nello stesso C.V. dovranno essere chiaramente indicate le generalità, i titoli e le esperienze professionali richieste nel presente avviso con specifica evidenza delle relative date). (Rif. art. 4 dell’Avviso).
-	Progetto sorveglianza sanitaria contenente gli Elementi Opzionali e migliorativi di cui al punto 1.2 del presente Avviso
-	Documento di identità in corso di validità del Medico competente partecipante come singolo e/o del Legale Rappresentante della Società che partecipa con un Medico competente 
-	Allegato – B – Informativa Privacy