Spettabile
IGEA S.p.A.
Località Campo Pisano
09016 – IGLESIAS

Il/La sottoscritto/a ___________________________________ nato/a a _____________________ residente in __________________________ Via/Piazza _____________________________n ____ codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PEC:|______________________________@___________________________
Cellulare |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Telefono |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 
in qualità di_________________________________, della società ___________________________________ P.IVA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|. con la presente

PROPONE
la candidatura della propria società per l’affidamento del Servizio di erogazione di “Corsi di informazione, formazione e addestramento in materia di tutela della salute e sicurezza sul luogo di lavoro, come previsto dal D.lgs.81/2008”, e di “Corsi di formazione e aggiornamento professionale” in modalità frontale per il personale di IGEA S.p.A. e, a tal fine, consapevole delle conseguenze penali previste (artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445), ai sensi degli artt. 46 e 47 del predetto D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, sotto la propria responsabilità

DICHIARA

1.	DI avere preso visione dell'Avviso pubblico relativo alla presente selezione e di essere a conoscenza di tutte le prescrizioni e condizioni ivi previste;
2.	DI non si trovarsi in nessuna delle cause di esclusione di cui agli articoli dal 94 al 98 del d.lgs. 36/2023;
3.	DI essere iscritta nel Registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura di _______________per il ramo di attività previsto dalla presente procedura ai sensi dell’art.100 comma 3 del D.lgs. 36/2023 e ss.mm.ii.;
4.	DI essere iscritta nell’Elenco di accreditamento della Regione Sardegna per la realizzazione di interventi di “corsi di formazione professionale per le l’Area Sicurezza nei luoghi di lavoro” e di “corsi di formazione e aggiornamento professionale”, nelle Macrotipologie B – C;
5.	DI possedere un’esperienza specifica di 3 anni svolta nell’ultimo quinquennio, nell’ambito della formazione in materia di sicurezza nei luoghi di lavoro, e di “corsi di formazione e aggiornamento professionale”, per un importo complessivo non inferiore all’importo posto a base di gara (IVA esclusa) per il lotto alla quale si intende partecipare, o per la somma dei lotti a cui si intende partecipare;
Il requisito deve essere attestato mediante un elenco dei contratti eseguiti, con indicazione dell’oggetto, dell’importo, delle date e delle denominazioni dei committenti. Come di seguito elencati o come da allegato elenco con indicazione dell’oggetto, delle date e delle denominazioni dei committenti.
1.______________________________________________________________________________
2.______________________________________________________________________________
3.______________________________________________________________________________
4.______________________________________________________________________________
6.	DI aver realizzato nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso, un fatturato medio annuo per un importo complessivo non inferiore a una volta e mezzo (1,5) l’importo del singolo lotto o la somma dei lotti ai quali si intende partecipare (IVA esclusa);
7.	DI disporre di n. 5 docenti rispondenti alle caratteristiche descritte nell’Avviso in relazione all’esperienza professionale, di cui:
-	n. 1 dipendente rispondente alle caratteristiche descritte per la formazione per primo soccorso;
-	n. 1 docente rispondente alle caratteristiche descritte per la formazione per addetti all’utilizzo di particolari attrezzature o per rischi particolari che richiedono una parte pratica di addestramento (almeno per la formazione degli addetti all’utilizzo del carrello industriale semovente, carrello elevatore telescopico rotativo, piattaforma di lavoro mobile elevabile e gru a torre, macchine movimento terra). 
Si precisa che, in relazione quest’ultimo punto l’Ente Formativo dovrà dimostrare di disporre di n. 1 docente professionista e specialista con esperienza pratica certificata per ognuna delle macchine elencate; può essere uno stesso docente per tutte le macchine o solo per una macchina.
Si allegano i Curriculum vitae dei docenti dagli stessi/e (redatti in formato "europeo" e firmati digitalmente; dovranno essere chiaramente indicate le generalità, i titoli e le esperienze professionali richieste nell’avviso con specifica evidenza delle relative date);
8.	Di possedere una sede in Sardegna.
9.	DI prendere atto che tutti i documenti relativi alla presente procedura, fino alla conclusione della stessa, dovranno essere inviati esclusivamente per via telematica attraverso il sistema, in formato elettronico ed essere sottoscritti a pena di esclusione con firma digitale di cui all’art. 1, comma 1, lett. s), del D.lgs. 82/2005;
10.	DI prendere atto che, ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679, IGEA S.p.A. utilizzerà i dati forniti dal/dalla sottoscritta /a unicamente nell’ambito della presente procedura.

Luogo e data __________________				Firma digitale ______________________

Allega alla presente domanda:

-	Elenco prestazioni relative all’esperienza specifica di almeno 3 anni. Il requisito deve essere attestato mediante un elenco dei contratti eseguiti con indicazione dell’oggetto, delle date e delle denominazioni dei committenti. (Rif. art. 3 dell’Avviso).
-	Curriculum vitae formato europeo dei docenti, datati e sottoscritti in ogni pagina, recante l’autorizzazione al trattamento dei dati personali ai sensi del D.lgs. n. 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679 (si precisa che nello stesso C.V. dovranno essere chiaramente indicate le generalità, i titoli e le esperienze professionali richieste nel presente avviso con specifica evidenza delle relative date); (Rif. art. 3 dell’Avviso).
-	Piano di formazione 
-	DUVRI