Spett.le IGEA SPA
Loc. Campo Pisano Iglesias

Oggetto: 	LAVORI DI “MANUTENZIONE STRAORDINARIA LOCALE FORESTERIA PRESSO LOC. MONTE AGRUXIAU FINALIZZATO ALL'OTTENIMENTO DELL'AGIBILITÀ” - COMUNE DI IGLESIAS (SU)”
CUP: E71J17000070002
CIG 9301183B04

Domanda di partecipazione e dichiarazioni integrative
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
nato il ____________________________________ a ____________________________________________
in qualità di: Presidente  Amministratore  Procuratore  altro (specificare) ______________________
e legale rappresentante dell’impresa _______________________________________________________________________________________
con sede in ______________________________________________________________________________
con C.F. n° __________________________________      P.IVA n° _________________________________
avente i seguenti riferimenti INPS: 
sede (indirizzo, Città) _____________________________________________________________
matricola aziendale:________________________________________________________

e i seguenti riferimenti INAIL:
sede (indirizzo, Città) _________________________________________________________
P.A.T. ___________________________________________________________________

CCLN applicato   ____________________________________ Settore _______________________

N. Dipendenti in organico _______________   

posta elettronica certificata PEC	posta elettronica MAIL	
		
PASSOE assegnato da ANAC N. _______________________________
CHIEDE di partecipare alla procedura indicata in oggetto
□	come impresa singola.

Oppure 
□ come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
□	orizzontale
□ 	verticale
□	misto 
già costituito fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………….
e partecipa alla presente procedura di gara per l’esecuzione delle seguenti parti del servizio:
……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..

Oppure 
□	come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
□	orizzontale
□ 	verticale
□	misto 
da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………….
e partecipa alla presente procedura di gara per l’esecuzione delle seguenti parti del servizio:
……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..

Oppure 
□  come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
□	orizzontale
□ 	verticale
□	misto 
già costituito fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………….
e partecipa alla presente procedura di gara per l’esecuzione delle seguenti parti del servizio:
……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..

Oppure 

□  come mandante  di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
□	orizzontale
□ 	verticale
□	misto 
da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………….
e partecipa alla presente procedura di gara per l’esecuzione delle seguenti parti del servizio:
……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…..

Oppure 
□  come impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 45, comma 2, lettera f) del D.lgs 50/2016
e partecipa alla presente procedura di gara per l’esecuzione delle seguenti parti della fornitura:
……….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
□ organo comune mandatario di una rete d’imprese, provvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 45, comma 1, lett. f), del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Oppure

□ impresa retista mandante di una rete d’imprese, sprovvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 45, comma 1, lett. f), del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oppure
□ impresa retista mandante di una rete d’imprese, provvista di soggettività giuridica, aderente al contratto di rete di cui all’art. 45, comma 1, lett. f), del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oppure
□ mandante di una rete d’impresa, dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, aderente al contratto di rete di cui all’art. 45, comma 1, lett. f), del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.;
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oppure
□ mandatario di una rete d’impresa, dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o sprovvista di organo comune, aderente al contratto di rete di cui all’art. 45, comma 1, lett. f), del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i.;
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA
1.	dichiara i dati identificativi (nome, cognome, incarico ricoperto, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza, eventuale cessazione etc.) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice, compresi i soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, ovvero indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta:
COMPONENTI DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (Presidente, Amministratore Delegato e Consiglieri)
1.	_____________________________________________________________________________;
2.	_____________________________________________________________________________;
3.	_____________________________________________________________________________;
INSTITORI E PROCURATORI (se previsti)
1.	_____________________________________________________________________________;
2.	_____________________________________________________________________________;
3.	_____________________________________________________________________________;
COLLEGIO SINDACALE (sindaci effettivi e supplenti)
1.	_____________________________________________________________________________;
2.	_____________________________________________________________________________;
3.	_____________________________________________________________________________;
COMPONENTI ORGANISMO DI VIGILANZA (se previsto)
1.	_____________________________________________________________________________;
2.	_____________________________________________________________________________;
3.	_____________________________________________________________________________;
SOCIO DI MAGGIORANZA O SOCIO UNICO (società di capitali o cooperative con numero di soci pari o inferiori a 4 o società con socio unico)
1.	_____________________________________________________________________________;
2.	_____________________________________________________________________________;
3.	_____________________________________________________________________________;
DIRETTORE TECNICO (se previsto)
1.	_____________________________________________________________________________;
2.	_____________________________________________________________________________;
3.	_____________________________________________________________________________;
ovvero indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi dati identificativi dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del Codice possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
che nel libro soci di questa Impresa figurano i soci elencati, titolari delle azioni/quote di capitale indicate per ciascuno di essi:
__________________________________________       _____________________%
___________________________________________       _____________________%
________________________________________________	      _______________________%
totale              100  
2.	di impegnarsi a mantenere valida e vincolante la propria offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte;
3.	dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a)	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/fornitura;
b)	di aver considerato e valutato lo stato dei luoghi e tutte le condizioni relative alla prestazione oggetto della procedura, che possono influire sulla determinazione dell’offerta e delle condizioni contrattuali e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze, generali e specifiche, relative all’esecuzione del contratto e di averne tenuto conto nella formulazione dell’offerta economica;
4.	accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara;
5.	accetta il patto di integrità allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della L. 190/2012);
6.	dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento del personale della Regione Autonoma della Sardegna, degli Enti, delle Agenzie e delle Società Partecipate adottato dalla Regione Autonoma della Sardegna, reperibile al seguente link http://www.igeaspa.it/it/cod_discipl_condotta.wp, e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
7.	di rendersi disponibile ad avviare anche prima della sottoscrizione del contratto e sotto riserva di legge, l’espletamento del presente appalto;
8.	di essere consapevole che, nel caso di accertamento della non veridicità delle dichiarazioni rese con la presente dichiarazione il concorrente verrà escluso dalla procedura o, se risultata aggiudicataria, decadrà all’aggiudicazione della medesima;
9.	di non aver presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere;
10.	di non aver reso false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;
11.	di adempiere, in caso di aggiudicazione, gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della legge 13 agosto 2010, n. 136;
12.	di essere a conoscenza che la Società IGEA S.p.A. si riserva di procedere d’ufficio a verifiche anche a campione in ordine alla veridicità della dichiarazione;
13.	di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della stazione appaltante che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti del medesimo operatore economico, in violazione dell’art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. 165/2001;
14.	di essere consapevole che l’amministrazione, in ottemperanza alle prescrizioni di cui al D.Lgs. n. 33/2013 in materia di obblighi di pubblicazione concernenti i provvedimenti amministrativi, pubblica sul proprio sito web, in un’apposita sezione denominata “Amministrazione trasparente”, liberamente consultabile da tutti i cittadini, tutte le informazioni relative alle procedure di scelta del contraente per l’affidamento di lavori, servizi e forniture, anche con riferimento alla modalità di selezione prescelta ai sensi del codice dei contratti pubblici di cui al D.Lgs. n. 50/2016;
15.	che ai fini della verifica del rispetto della normativa della legge n. 68/1999, l’Ispettorato territoriale del lavoro competente ha sede a ................, via ............... CAP ...................., PEC ........................... tel. ............... codice società...............................;
16.	che l’Impresa/società è in possesso dei seguenti requisiti idonei alla riduzione della garanzia provvisoria (si veda l’art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016): .....................................................................;
17.	di aver preso visione dell’informativa relativa al trattamento dei dati personali, riportata in calce al presente modulo;
18.	di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante le prestazioni, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito, fatte salve quelle previste da disposizioni normative in materia;
Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia 
19.	si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
20.	indica i seguenti dati: domicilio fiscale; codice fiscale, partita IVA.; indica l’indirizzo PEC oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 del Codice;

21.	 autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
oppure
 non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice;
22.	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento UE 2016/679 (GDPR) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; e potranno essere comunicati ad altre Pubbliche Amministrazioni per finalità istituzionali, con particolare riguardo alla verifica delle dichiarazioni effettuate;
Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267:
23.	indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte  III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti  estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare __________________ rilasciati dal Tribunale di  __________________ nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186  bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.
Data…………………………								FIRMA DIGITALE
__________________________
NOTA BENE
•	La presente domanda-dichiarazione deve essere resa e firmata digitalmente dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
•	Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere firmata digitalmente soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.
•	Per i soggetti diversi dalle imprese sostituire con una dichiarazione relativa a tutti i dati del concorrente.
•	Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, il consorzio indica il consorziato per il quale concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio.
•	 Nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete:
•	se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante/procuratore del solo operatore economico che riveste la funzione di organo comune;
•	se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante/procuratore dell’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;
•	se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara.
•	 Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, la domanda è sottoscritta dal consorzio medesimo.